Re: 牙醫申報項目不符 - 牙齒保健

※ 引述《charityamy (charoro)》之銘言：
: 最近要重作牙橋，同顆牙齒做幾次根管治療後醫生說要再放藥觀察，但登入健康存摺後發
: 現被申報為重覆性口瘡，與實際狀況不符。請問大家這樣是算虛報嗎？


先說結論：

這個行為遊走在規範的邊界

如果你覺得醫師的作為不能容忍，你可以向當地衛生機關檢舉

接著是冗長的正文論述

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基本上醫療主管單位機關的態度是這樣：

做什麼處置，就申報什麼項目，不應該有模糊地帶

健保存摺的出現，就是希望民眾就醫也能夠看到醫師做了些什麼、申報了什麼

從而達到約束醫師不要胡亂申報的目的

這個想法是合理的


那不合理的地方在哪兒呢？

當然是給付的部份，簡單說就是要你做事卻不想給錢

因為主管單位把越來越多的項目納入健保之中，然後把給付的點數壓低或合併

這對於健保納保人來說是利多

但這樣的財政結構底下其實隱含著入不敷出的危機

或許大多數的人覺得自己繳納的保費已經很高，

二代健保又再調高，財政來源應該很充足怎麼會入不敷出

實際上會有這樣想的人，多數是不太會動用到健保資源的人

如果家中剛好有位重症的患者，例如癌症病患

你就可以清楚的感受到花錢跟水龍頭沒關是一樣的恐怖

要是沒有健保在後面撐著，一般的收入絕對沒辦法支撐這樣的開銷

又譬如洗腎的病患

每週有一半或三分之一的時間需要去報到，每個月下來的支出是以幾十萬當單位

這還不說台灣的洗腎存活比例是全球最高(偉哉健保)

不論是你繳的補充保費、還是省下來沒用到的額度，

在這些零零總總加起來的面前幾乎都不夠看

這還不算進去有亂申請健保的、醫療資源濫用的

對了，還有那些歸國僑胞定期回來幫你使用國內的健保資源(因為國外醫療超貴)

有事沒事就去急診報到的、覺得自己整個人都不好把逛醫院當生活的....

醫療主管單位試圖把健保沒錢的現況隱藏起來

有意無意的把這個問題歸咎給藥價黑洞、浮濫申報健保等

當然，也不是說這些問題就不存在

而是希望大家能夠持平看待目前的現狀，面對它，然後解決

而不是找個稻草人插著，然後就拼命把物提丟給它


不過目前的現狀似乎不是這樣

(據說是)為了樽節支出，所以健保的價值觀(超神奇)，

例如不同工同酬，例如放大核刪


健保的原意是一項治療的所有項目打包起來只應該申請一筆費用，

但落實到實際的時候卻出現了奇妙的岔子

甭管你做得好或做得多爛，在定義上相同的處置通通就是給相同的一筆錢

試想

如果今天你單位裡面只要完成了一個案子就能領到一筆錢

不管案子簡單、困難通通都是這樣算

你辛苦做了半天把一個專案做得漂漂亮亮也是那個錢、別人隨便嚕兩下也同樣收錢

這樣的制度無疑是變相在懲罰那些努力付出心血的人

你能夠服氣嗎？


更糟糕的，

如果別人結了一個案、錢收了，可是對方不滿意

找上門來說我要重作，但不要給原來那個人作了(覺得太爛)，所以找上你接手，

而你也努力把這個案子重頭又弄了一次，結果對方並沒有要付你錢

你又會是怎麼樣想的？

這就是行政核刪，

本來是抓到申報不合理的不給錢，

結果卻變成有核刪權利的人在胡亂申報，而這些人的案件卻永遠也刪不到

認真做的人卻因為少了某些資料而被扣錢


最後，

年終結算的時候發現你做過的案子裡面有一成是別人做過的

而主管認為重複率太高了，或者因為其他任何行政原因，例如沒錢了，反正都一樣

所以這一成的案子不但不給錢，還要回推放大扣你的薪水

所以你不但辛苦了一整年沒賺還要倒賠

這就是核刪放大

因為主管機關認為你在20個裡面被抓到一個有問題

所以其餘的19個合理推斷也是有問題，所以扣回的額度倍放大20倍



如果你也覺得這樣很不合理，那其實就是臨床端面臨的困境

從實務上說

健保的給付項目在付出的勞力與收入根本不成比例(例如根管)

或者做了卻申請不到錢(例如重補別人的蛀牙、重複洗牙之類)

被搞了幾次大家也都學乖了，冤有頭債有主

別人做得爛不是我的錯，把病人送回原來的醫師那兒

不賺錢的事情就只好想一些名目來增加收入

或者透過價格來區分項目的品質分級等等

樓主的狀況就是透過名目去增加收入的那種

在根管治療期間理論上是只有最開始的申報，與完成後的申報兩項

中間不再額外申請其他項目

或者時間未到足夠久的重復洗牙等

但有些人就覺得不化算，所以會申報一些通用的治療項目來補貼一下

http://tw-dentist.com/front/bin/ptdetail.phtml?Part=2008052001&Category=170708

例如其中的Q10就是樓主被申報的那項

而它的診斷代碼通常就是口瘡

但這樣做就會出現樓主的疑問：明明沒有這個症狀為什麼會出現這個處置？

因為這樣的組合纔會看起來是合理的申報套裝

或者有些廠商寫好的軟體套裝模組，把治療項目丟進去它就會自動抓對應的診斷


那這樣的處置可以申請健保多少錢？

這類通用的處置(有好幾個)大概可以申請健保50點

這樣的費用折合新台幣大概40塊幾(感謝版友指正)



總的來說

樓主遇上的狀況也是很多醫療從業人員的困窘之處

對於健保成立的理念我可以認同

但是真正執行上有很多的問題沒有被很妥善解決這項是無法接受的

對於這個系統崩潰我持著相當悲觀的態度，認為在可預見的將來必然會發生

屆時醫療行為將以什麼樣的面貌出現在社會面前，那就是未知數了

我不期待大家看完之後能夠理解臨床端的立場困難什麼的，

只是希望在健保還未崩潰之前，請大家愛護使用

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用志不紛 乃凝於神

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