運動傷害相關的影像檢查 - 健身

大家好，我是一位醫師，也是CSCS
即將在今年八月開始進行復健科的住院醫師訓練，目前在倫敦就讀運動醫學的研究所

之前在板上偶爾會看到大家在討論影像相關的問題
在一般健保的體制之下，醫師可能比較沒有時間和病人解釋為什麼要安排這些檢查
所以藉著這個機會，剛好用這篇文章稍微介紹在運動傷害上常見的影像檢查
以及一些醫師在臨床上安排檢查背後的考量，希望讓大家在以後就醫時可以有基本的概念
附帶圖文的文章可以至我的部落格：https://reurl.cc/alWyVG

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科技不斷的再進步，影像學檢查也有越來越多種選擇
然而就像一個籃球隊裡頭每個位置的球員所扮演的角色都不盡相同
不同的檢查工具擅長診斷的疾病也不太一樣
不管在門診或是在病房，病人最常問到：醫師我需不需要照XXX？
醫師我都沒有做影像檢查這樣可以嗎？
以下就簡單介紹在運動傷害裡頭常見到的影像檢查工具
實際上還有更多的檢查工具，每一項工具也都還有不同的模式，所以下面只是簡單的入門
不會細究每一項檢查背後的物理原理
只是單純提供各項檢查的優缺點與臨床上醫師會怎麼選擇的一些觀點給大家

Plain Film/X ray（電光/X光）
[優點]
1. 方便快速成本低
2. 對於骨頭的完整與整體結構（Aligment）的評估有很高的價值

[缺點]
1. 對於軟組織的成像品質不好，所以基本上無法看到肌肉/肌腱/韌帶等結構
2. 有輻射線，但是其實輻射的量沒有很高，大家可以看下面這張圖

[使用時機]
X ray因為可以很快速地得到結果，而且對於是否骨折有還算著不錯的診斷價值
所以常常作為第一線的使用。另外還有一個優勢是可以看到整個骨頭很完整的排列
對於是不是有側彎、滑脫等等都可以提供不錯的資訊
一般而言，如果要做影像學檢查，幾乎一定會先做過X ray

Computed Tomography/CT（電腦斷層）
[優點]
1. 可以完整地獲得骨頭的結構，並且可以從不同的切面進行分析甚至是 3D 重組
2. 在無法使用MRI的情況之下，可以提供還不錯的資訊
3. 不單純只有骨頭，在有顯影劑的情況之下也可以提供部分軟組織（腫瘤等等）的資訊
4. 檢查速度還算快，通常大約數分鐘即可完成

[缺點]
1. 成本比較高，輻射量也比較大（相當於很多張X光）
2. 若沒有使用顯影劑，對於軟組織的顯像仍不夠細緻

[使用時機]
CT 在運動傷害上面比較沒有那麼常見
通常是骨折確定要手術之後可能會使用CT來作為手術前的規劃
因為 CT 可以提供關於骨頭結構更多的資訊
除此之外，在某些疾病例如股臼夾擠（Femoroacetabular Impingement）
CT也具有很不錯的術前診斷與術後評估的價值

Ultrasound/Echo（超音波）
[優點]
1. 可近性高（有攜帶型的），價格也相對便宜，
2. 動態掃描，可以看到即時的影像
3. 對軟組織的成像品質不錯
4. 同時具有診斷和治療的價值
5. 沒有輻射

[缺點]
1. 檢查結果因檢查者會有很大的不同（Operator Dependent）
2. 對於骨頭的穿透度不好
3. 容易被空氣屏蔽而無法看到下層的結構

[使用時機]
現在超音波算是很廣泛被使用的檢查工具之一
原因在於他可以找出很多軟組織的傷害，而且很多治療可以在超音波的導引底下完成
雖說超音波無法穿透骨頭，但是對於相當早期或是細微的骨折其實也有診斷的角色存在
超音波可以說是 X ray 之後第一個會做的檢查，但是在某些情形仍可能跳過超音波
例如如果我今天高度懷疑病人有關節唇的撕裂（Labral tear）
我可能會直接排 MRI 來確立我的診斷
因為在這個 Differential Diagnosis（鑑別診斷）底下
我所需要的所有資訊，MRI 都可以給我
那就沒有使用超音波的理由了

Magnetic resonance imaging/MRI（核磁共振）
[優點]
1. 可以提供完整的軟組織、骨頭和關節資訊
2. 軟組織的顯像成果是所有檢查中最好的
3. 沒有輻射

[缺點]
1. 可近性相對低，通常要到大醫院才會有
2. 價格高，檢查時間長，病患不一定好配合
3. 必須要維持不動大約半小時甚至更長，否則可能會影響到成像品質

[使用時機]
通常會使用到 MRI 都是為了獲得更多的軟組織資訊
舉例來說，今天透過理學檢查已經可以確定ACL rupture（前十字韌帶斷裂）
通常還是會安排 MRI 很大的原因是想要看看是不是還有其他的結構受損
因為這可能會影響到治療的方針
另外一個就是懷疑有壓力性骨折（Stress Fracture）的時候也會安排 MRI
因為有機會可以看到早期骨頭水腫（Bone edema）的現象
對於 Intra-articular lesion（關節內病變）像是關節唇撕裂, 軟骨受損等等
MRI會有比較好的診斷價值

何時做檢查
簡單的介紹完上面常見的四種檢查之後稍微來談一下什麼時候需要影像檢查
這邊有一個臨床執業重要的觀念
如果安排了這個檢查並不會改變你的診治療方式，那就要考慮一下這個檢查的必要性
有些檢查會有一些風險（輻射線），即便是幾乎沒有風險的檢查，也不應該濫用
因為資源有限
舉例來說，今天我懷疑病人有 C5-C6 的神經壓迫
我做不做影像檢查都不影響到我安排他進行六週的復健的計畫
那這樣一定要在現在這個關頭做 MRI 檢查嗎？還是可以先等六週的計畫結束看看成果？
所有疾病的診斷應該要回到History taking（病史詢問）
以及依照病史所進行的Physical Examintation（理學檢查）
在這兩者所提供的資訊之下，才去開立檢查來輔助診斷
醫師是在治療病人，不是在治療影像
現在隨便在路上抓一個人來照 MRI 可能都會出現 HIVD（椎間盤突出）
但問題是他一點症狀都沒有
而有些時候病人可能是胸椎的壓迫性骨折但 CT 意外發現有在非疼痛的位置有滑脫的現象
所以到頭來還是要回歸到病人本身，檢查是要已經有診斷才去安排
如果只是亂槍打鳥，那這樣任何人都可以當醫師了

總結
簡單來說，在肌肉骨骼或是運動傷害的範疇裡
X光只能看骨頭，CT 就是加強版的X光
超音波可以看到絕大多數的軟組織而且可以同時進行治療
MRI 可以提供幾乎最全面的資訊
臨床醫師在選擇要進行哪一些檢查時都會有自己心裡的一些想法
不必要的檢查即使對身體沒有負擔也應該要避免
醫療資源有限，應該把資源留給需要的人

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Dr.M Be Superior
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