運動傷害簡介 肘關節不穩定（PLRI） - 健身

大家好，今天要和大家分享的是運動傷害中的肘關節不穩定
因篇幅很長，所以會分成三個部分來和大家分享
部落格的內容則是一口氣把三個都打完了，有興趣的可以點去去看詳細的版本
這邊先附上連結：https://reurl.cc/exOkvL
另外我也整理了一下肘關節相關的解剖與生物力學給需要的人參考
因為裡面實在是太多專有名詞，翻譯的意義其實也不大，知道的就知道不知道還是不知道
所以可以說是充斥著所謂的“醫師體”還請看不順眼的人多多包涵
這邊一樣也附上連結：https://reurl.cc/7XpVX9
以下的文章會節錄一些我覺得比較重點的部分，完整版就請有興趣的自行點閱

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名詞解釋
首先我們要先來講一下何謂穩定性
穩定性代表身體在不同狀態下維持平衡的能力
良好的穩定性是產生理想動作模式不可或缺的要素
影響穩定度的因子有下面三者：
1. 靜態穩定
靜態穩定的構造就是骨頭、韌帶與關節囊
主要負責在動作末端的被動穩定

2.動態穩定
動態穩定一般來說是由肌肉負責
在動作模式中，這些肌肉會互相配合，來維持整體動作的品質與穩定
當一些韌帶或骨頭受損時，他們也會跳出來幫助穩定關節

3.神經控制
神經的控制可以從接收關節的訊息開始到支配相關肌肉的收縮
要有良好的神經控制才能夠讓身體即時反應作出適當的調整

肘關節的穩定可以參考由 O’Driscoll SW 所提出的 Mayo Fortress：
https://i.imgur.com/F4JuWXs.png

在這個理論中
手肘的穩定度主要由靜態穩定者與動態穩定者共同維護
[靜態穩定者]
1. 內側副韌帶前支（Anterior Branch of Medial Collateral Ligament, AMCL）
2. 外側橈側副韌帶（Lateral Ulnar Collateral Ligament, LUCL）
3. 尺骨肱骨關節（Ulnohumeral Articulation）
4. 橈骨肱骨關節（Radiohumeral Articulation）
5. 肘關節囊（Joint Capsule）
[動態穩定者]
1. 共同伸腕肌腱（Common Extensor Tendon）
2. 共同屈腕旋前肌腱（Common Flexor-Pronator Tendon）
3. 二頭肌與三頭肌（Biceps and Triceps）

常見類別
肘關節主要由三個的骨頭所共同形成，分別為肱骨、尺骨與橈骨
嚴格定義上的軸關節有兩個不同的關節面
分別由肱骨與尺骨、肱骨與橈骨組成
肘關節基本上只能進行彎曲、伸展與部分的旋前旋後
除了這四個不同方向的活動度以外
其他的面向的活動基本上不應該出現在肘關節

常見的肘關節不穩定主要有以下三個大類別：
1. 後外側旋轉不穩定（Posterolateral Rotatory Instability, PLRI）
2. 內翻後內側旋轉不穩定（Varus Posteromedial Rotator Instability, VPMRI）
3. 外翻伸展過度（Valgus Extension Overload, VEO）
今天會著重在 PLRI 來做介紹

Posterolateral Rotatory Instability, PLRI
PLRI 是指橈骨和尺骨在旋轉動作時容易往後外方脫位，嚴重的話則會造成脫臼
PLRI 是肘關節不穩定中最常見的類型

受傷機轉
造成 PLRI 的機轉可以是是創傷性、反覆性刺激、先天異常或是手術所的後遺症
一般而言以創傷性的機制最常見，主要的機轉是跌倒並以手撐地所導致
這樣的機轉會造成三種不同角度的壓力：
1. Axial compression（垂直硬力）
2. Valgus stress（外翻壓力）
3. Supination（旋後）
這邊的 Supination 並不一定是指前臂的 Supination
這個動作是相對的，也就是說當上臂進行內旋時前臂會相對的 Supination

https://i.imgur.com/DAjN0LT.png

這三個不同的力所造成的旋轉力矩會導致橈骨頭向後外側脫位
並且傷害帶附近的韌帶結構

臨床表現
以在臨床表現上主要可以分為三大類
而這三大類的區別則和受傷的機轉有很大的關係

[創傷]
在這類的病人通常是有過去的受傷病史，導致脫位或是脫臼，機轉就如同上面所述
通常他們不一定會意識到自己的肘關節不穩
可是可能會抱怨有一些聲響或是覺得有摩擦感或脫位感
另外有一部分的人甚至可以自己把關節脫位再復位

[過度使用或手術後遺症]
這部分的病人比較常會抱怨外上髁的疼痛或是過去有經歷過手術
有些人可能會有網球肘的病史
關於網球肘可以參考：https://reurl.cc/d0Wa9g
這類的病人通常不會抱怨覺得不穩定，但是會抱怨有疼痛的狀況
雖然目前沒有研究證實，但是有些時候這些病人的症狀可能跟類固醇的注射有關

[慢性不穩定]
這個部分的原因最主要是一些生物力學上的失常，例如 手肘過度外翻
理論上我們的手肘會有一個自然的內翻角度稱為 Carrying angel
若是這個角度小於 5 度我們就可以說是過度外翻
常見的原因包括小時候受傷或是一些生長的異常
長期處於這樣的狀況會將壓力放到整個外側韌帶而導致韌帶變鬆進而影響穩定度

https://i.imgur.com/IenhNfp.png

診斷與檢查
臨床上的診斷包含病史的詢問以及理學檢查
病史詢問主要就是看看有沒有上述的一些表現以及受傷的肌轉
理學檢查的部分會著重在外側韌帶的一些評估
下面簡單列舉一些理學檢查的技巧，基本上都是要將壓力施加在外側韌帶上。

1. Lateral pivot-shift test（最下圖A）影片請從部落格點入
請患者面朝上平躺，將手高舉過頭，上臂盡量外轉，前臂盡量旋後
並且慢慢在手肘彎曲同時施加 Axial load、Supination 與 Valgus stress 的力
通常脫位或脫臼會在 40 度左右出現，可以看到橈骨頭往後外側脫位

2. Chair push-up test（下圖B、C）影片請從部落格點入
這個檢查和下面另外兩種檢測基本上都差不多
目的都是為了創造出 Posterolateral rotatory force
所以手的姿勢都是 supinated 並且從 90 度的屈曲開始伸展
在伸展的同時自然就會有一個 Valgus stress

3. Prone push-up test（下圖D、E）影片請從部落格點入

4. Table-top relocation test 影片請從部落格點入

https://i.imgur.com/KrbXcI4.png

除了理學檢查與病史詢問以外，影像檢查最好的還是 MRI
可以看到最完整的資訊，但是 MRI 沒有異常並不能完全排除 PLRI 就是了
超音波也會有一些價值存在，因為它可以進行動態的監測


治療
治療的方式主要可以區分為手術與非手術的部分
至於要怎麼決定是否需要進行手術就要看 PLRI 的分級
PLRI 的分級主要是看骨頭位移的程度以及韌帶受損的範圍
一度的創傷可以採取保守治療，超過二度也就是有明顯的脫位則需要進行手術

https://i.imgur.com/pLzEtlS.png

復健應該著重在下面幾個重點：
1. 整個動力鍊的調整，包含肩胛骨的動作以及核心肌群的穩定
2. 在前期應該避免 Varus load
3. 強化外側肌群如 Extensor digitorum communis 與 Extensor carpi ulnaris

強化肌肉的原因前面已經講過，可以透過肌肉來代償韌帶的不足
至於動力鍊可以理解為優化整個動作模式，避免錯誤的動作模式導致更多的傷害

手術的部分通常效果都還不錯，90% 的人有很棒的預後
關節活動度也都恢復得不錯
11% 的人有一些手術相關的併發症症，但是仍就有 8% 左右的人會再次出現不穩定
至於手術後需不需要戴上護具？
通常醫師都會建議帶著，但是不同的醫師會有不同的意見
有些醫師會覺得術後腫脹慢慢消退之後，護具和手不夠密合而如果又不小心動到手肘
反而會造成脫位的情形更加嚴重
術後可以開始進行一些像是射飛鏢的動作，及早徵招所需的肌肉
同時要避免進行肩膀外展的動作，因為重力本身就會造成 Varus stress

今天就先講到這邊，下禮拜再來分享另外兩種類型的不穩定


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